요산저하치료가 필요한 통풍은 혈중 요산 목표를 정해 장기적으로 관리하세요

원문의 중국 가격으로 알로푸리놀은 월 몇수십 위안입니다. 시작 시 수주마다 혈중 요산을 검사해 용량을 조절하고 안정되면 수개월마다 검사합니다. 처음 36개월은 발작 예방약도 함께 씁니다. 아프지 않을 때도 계속 복용하는 것이 어렵습니다.

최근 12개월에 발작한 성인 517명을 간호사 주도 교육·참여·목표치료군과 통상적인 일반의 진료군으로 무작위 배정했습니다. 2년째 요산 <360µmol/L(6mg/dL) 달성은 95% 대 30%, RR 3.18, 95% 신뢰구간 2.42–4.18, P<0.0001이었습니다. 2년째 발작빈도·통풍결절·삶의 질도 더 좋았고 질보정생존연수 1년 증가당 비용은 £5,066였습니다. 후속연구는 438명에게 설문을 보내 82%를 회수했습니다. 지난 12개월 자가보고 발작 횟수 중앙값은 목표치료군 0회(사분위범위 0–0), 통상군 1회(0–3), P<0.001이었습니다. 사분위범위는 가운데 절반의 범위입니다. 요산저하제를 계속 복용한 비율은 보정 RR 1.19(1.09–1.30)였습니다. 미국류마티스학회 2020년 지침은 피하 통풍결절, 영상상 통풍성 골손상, 연 2회 이상 발작의 세 집단에 요산저하제 시작을 강하게 권고합니다. 요산을 계속 측정하며 용량을 조절해 <6mg/dL을 목표로 합니다. 3기 이상 만성콩팥병을 포함해 알로푸리놀이 우선이며 시작 용량은 하루 100mg 이하입니다. 시작 시 항염 예방약을 최소 3~6개월 병용합니다. 지침에 인용된 관찰자료에서는 장기간 잘 조절한 뒤 중단하고도 요산 <7mg/dL을 유지한 211명 중 5년간 발작이 전혀 없었던 사람은 27명(13%)뿐이었습니다. 제한·금주자는 그렇지 않은 사람보다 요산이 1.6mg/dL 낮았고 맥주 1회분은 0.16mg/dL 상승과 관련됐습니다. 건강식·지중해식·DASH 식사의 효과는 더 작았습니다. 우선 약제에는 이견이 있습니다. 미국 지침은 충분한 용량의 효과·내약성·안전성·저렴함을 이유로 알로푸리놀을 강하게 권고하고, 페북소스타트 사용자가 심혈관질환 병력이나 새 사건이 있으면 가능한 다른 약으로 바꾸는 것을 조건부 권고합니다. FDA의 블랙박스 경고와 같은 방향입니다. 근거 중 CARES 시험은 심혈관질환을 동반한 통풍환자 6,190명을 두 약에 무작위 배정했고 페북소스타트의 모든 원인 사망 HR 1.22(1.01–1.47), 약 22% 증가, 심혈관 사망 HR 1.34(1.03–1.73), 약 34% 증가를 보고했습니다. 유럽 FAST는 심혈관 위험요인이 있는 60세 이상 6,128명에서 주요 심혈관 사건이 더 많지 않았습니다(HR 0.85, 0.70–1.03). 사망 비율은 페북소스타트 7.2%, 알로푸리놀 8.6%였습니다. 요산배설촉진제를 쓰는 사람의 소변 알칼리화는 효과 근거가 없고 확실성이 매우 낮아 미국학회가 조건부로 권하지 않습니다. 대신 충분한 수분을 강조하고 신장결석·3기 이상 만성콩팥병이 있으면 이 계열을 쓰지 않도록 합니다.

논쟁이 있습니다. 약제 선택은 국가별 지침이 다릅니다. 미국은 알로푸리놀을 우선하고 심혈관질환자의 페북소스타트 변경을 고려하지만 유럽 FAST에서는 위험 증가를 보지 못했습니다. 중국에는 요산배설촉진제 벤즈브로마론도 있고 중국 의학회의 2019년·2024년 갱신 지침은 약제·소변 알칼리화에 별도 권고를 둡니다. 벤즈브로마론과 탄산수소나트륨 병용은 미국 지침상 근거가 없다고 하므로 담당 의사와 정하고 수분 섭취는 챙기세요. 한족 중국인은 알로푸리놀 시작 전 HLA-B*5801 검사를 고려할 가치가 있습니다. 선천적 면역 관련 유전자형이므로 한 번 검사한 결과는 평생 같습니다. 한족·한국인·태국인의 보유율은 7.4%, 백인·히스패닉은 0.7%입니다. 아시아계·아프리카계의 알로푸리놀 과민반응증후군 위험은 백인의 3배이며 심하면 넓은 피부 박리와 사망에 이를 수 있습니다. 미국학회는 해당 위험집단의 사전 검사를 조건부 권고합니다. 요산저하제 시작 초기에 발작이 더 잘 생길 수 있어 처음 3~6개월 항염 예방약을 함께 씁니다. 약을 먹고 더 아프다고 임의 중단하는 것이 흔한 실패입니다. 통증 때는 의사의 지시에 따라 항염치료를 하고 요산저하제를 함부로 끊지 마세요. <6mg/dL은 약 360µmol/L이며 중국 검사지는 주로 후자를 씁니다. 발작 없이 검사에서 요산만 높은 경우는 6장 19번, 당음료·술은 2장 7번과 20번을 참고하세요.

Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5; Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333; FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180; White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895; Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0; 중국 의학회 내분비학분회(2020). 중국 고요산혈증·통풍 진료지침 2019년판. 중화내분비대사잡지, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001