痛風の尿酸低下治療は、血清尿酸 360 µmol/L 未満を目標に、適応を確認して長く続ける

中国ではアロプリノールが月数元～数十元です。開始後は数週間ごとに採血して調整し、安定後も数か月ごとに確認します。最初の 3～6 か月は発作予防薬も併用します。痛くない期間にも続けることが難しさです。

過去 12 か月に発作のあった成人 517 人のランダム化試験は、看護師主導の教育・患者参加・目標に合わせた調整と、通常の一般医診療を比べました。2 年時の尿酸 <360 µmol/L（6 mg/dL）達成率は 95% 対 30%、RR 3.18、95% CI 2.42–4.18、P<0.0001 でした。2 年目の発作、痛風結節、生活の質も改善し、質調整生存年を 1 年増やす費用は £5,066 でした。追跡調査では 438 人へ質問票を送り、82% が返答しました。過去 12 か月の自己申告発作数の中央値は目標治療群 0 回（四分位範囲 0–0）、通常群 1 回（0–3）、P<0.001。尿酸低下薬の継続は調整 RR 1.19（1.09–1.30）でした。米リウマチ学会 2020 年指針は、皮下痛風結節、画像上の骨損傷、年 2 回以上の発作の三群に治療開始を強く勧め、血清尿酸を測りながら <6 mg/dL を目標に用量を調整します。第一選択はアロプリノールで、慢性腎臓病ステージ 3 以上でも同じです。初回用量は 100 mg/日以下で、開始時に抗炎症予防を少なくとも 3～6 か月併用します。長期良好な患者が中止し、その後も尿酸 <7 mg/dL だった観察例で、5 年無発作は 13%（27/211）だけでした。食事面では節酒・禁酒群の尿酸は非制限群より 1.6 mg/dL 低く、ビール 1 杯で 0.16 mg/dL 高くなるというデータがあり、健康食、地中海食、DASH の影響はさらに小さいものでした。薬の選択には議論があります。米指針は十分量での有効性、忍容性、安全性、安さからアロプリノールを強く推奨し、フェブキソスタット使用者に心血管疾患の既往または新規イベントがあれば代替薬を条件付きで推奨します。FDA の枠付き警告とも一致します。根拠の一つ CARES は心血管疾患のある痛風患者 6,190 人を無作為化し、フェブキソスタットの全死因死亡 HR 1.22（1.01–1.47）、心血管死亡 1.34（1.03–1.73）と、それぞれ約 22%、34% 高くなりました。一方、欧州 FAST は 60 歳超で心血管リスクのある 6,128 人を対象に、主要心血管イベント HR 0.85（0.70–1.03）で劣らず、死亡割合はフェブキソスタット 7.2%、アロプリノール 8.6% でした。尿酸排泄促進薬について米指針は、根拠の確実性が非常に低く有効性の証拠がないため尿アルカリ化を条件付きで勧めず、十分な飲水を求め、既知の結石または CKD ステージ 3 以上では使わないとしています。

議論：国ごとに選薬が異なり、米指針はアロプリノール優先、心血管疾患があればフェブキソスタットからの変更を検討しますが、FAST は危険増加を示しませんでした。中国では尿酸排泄を促すベンズブロマロンも使われ、中華医学会の 2019 年版・2024 年更新版には選薬とアルカリ化への別の推奨があります。重曹併用で尿をアルカリ化するかは、米指針では証拠がないとしているため主治医と決め、必要な飲水は続けます。漢族の人がアロプリノールを使う前には HLA-B*5801 検査を検討する価値があります。 免疫反応に関わる生来の遺伝型で、一度調べれば結果は変わりません。原文の頻度は漢族・韓国人・タイ人で 7.4%、白人・ヒスパニックで 0.7%。アジア系・アフリカ系ではアロプリノール過敏症候群のリスクが白人の 3 倍で、広範な皮膚剥離など致命的な反応を起こすことがあります。米国リウマチ学会は対象集団について治療前検査を条件付きで勧めています。開始直後はかえって発作が起きやすいため、最初の 3～6 か月の抗炎症予防が重要です。痛くなったから中断するのではなく、指示された抗炎症治療を医師と調整します。<6 mg/dL は約 360 µmol/L で、中国の検査票は後者を多く使います。発作のない高尿酸血症は第 6 章項目 19、甘い飲み物・酒は第 2 章項目 7・20を参照してください。

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