돈과 일조언 19 · 읽는 데 5분

요산이 높게 나와도 통풍을 겪은 적이 없다면 바로 요산 저하제를 먹기 시작하지 마세요

근거 A등급비용 대비 효과: 보통

쉽게 말하면

미국류마티스학회는 요산이 높아도 통풍 발작이나 통풍결절이 없었다면 우선 요산 저하제를 시작하지 않도록 권고합니다. 24명이 3년간 복용해야 통풍 발작 한 건을 예방하는 정도입니다. 신장을 보호하리라는 기대도 시험에서는 확인되지 않았습니다. 복용군의 신장기능은 위약군과 비슷한 속도로 떨어졌습니다. 실제 발작을 겪으면 치료 여부를 평가하세요.

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돈은 들지 않고 장기간의 약값·정기 재검 비용과 불필요한 약물 위험을 줄일 수 있습니다.

기대할 수 있는 것

미국류마티스학회의 2020년 통풍 지침은 혈중 요산 >6.8mg/dL이면서 과거 통풍 발작이나 피하 통풍결절이 없는 상태를 무증상 고요산혈증으로 정의합니다. 이들에게 알로푸리놀·페북소스타트·프로베네시드 등 요산 저하제를 시작하지 않도록 조건부로 권고하며 근거 확실성은 높음으로 평가했습니다. 표의 각주는 귀속위험으로 계산했을 때 24명을 3년간 치료해야 통풍 발작 한 건을 막는다고 설명합니다. CKD-FIX 무작위 대조시험은 통풍 병력이 없지만 악화 위험이 있는 3~~4기 만성콩팥병 환자 363명을 대상으로 했습니다. 한 집단은 알로푸리놀 하루 100~~300mg, 다른 집단은 위약을 104주간 복용했습니다. 신장기능 지표 eGFR의 연간 변화는 각각 −3.33(95% 신뢰구간 −4.11~~−2.55), −3.23(−3.98~~−2.47)mL/min/1.73m²였습니다. 차이는 −0.10(−1.18~~0.97), P=0.85로 감소 속도가 같았고 중대한 이상반응은 46% 대 44%였습니다. PERL 무작위 대조시험은 1형 당뇨병과 초기~~중기 당뇨병성 신장질환이 있는 530명에게 3년간 알로푸리놀을 투여한 뒤 2개월 중단해 약효가 사라지게 했습니다. 요산은 6.1에서 3.9mg/dL로 낮아졌지만 중단 후 GFR 차이는 0.001mL/min/1.73m²에 불과했습니다(95% 신뢰구간 −1.9~~1.9, P=0.99). 소변으로 빠져나오는 알부민은 복용군이 오히려 40%(0~~80%) 높았습니다. 수치가 기준을 넘으면 약으로 내려야 한다는 직관 때문에 그럴듯해 보입니다.

적용 조건과 주의 사항

반대하는 것은 발작을 한 번도 겪지 않은 상태에서 평생 약을 먹기 시작하는 것이지 높은 요산을 무시하라는 뜻은 아닙니다. 같은 지침은 첫 발작 때 3기 이상 만성콩팥병이 있거나, 혈중 요산이 >9mg/dL(약 535µmol/L)이거나, 요로결석 병력이 있다면 약 시작을 고려할 예외로 듭니다. 이미 발작을 겪었거나 통풍결절·영상상 골미란이 있다면 약물치료가 필요합니다. 16장 9번을 참고하세요. 중국 한족의 약 7.4%는 HLA-B*5801 유전형을 가지며 백인은 0.7%입니다. 이 유전형을 가진 사람이 알로푸리놀을 복용하면 생명을 위협하는 중증 약물 발진 위험이 높고, 아시아인의 과민반응증후군 위험은 백인의 3배입니다. 시작하지 않아도 되는 약이라면 불필요한 위험을 더할 이유가 없습니다. 실제로 시작하기 전에는 이 유전형을 검사하세요. 역시 16장 9번에 설명되어 있습니다. 두 신장시험은 만성콩팥병·1형 당뇨병 환자를 대상으로 했으므로 고요산이 신장에 전혀 해롭지 않다는 결론으로 확대할 수 없습니다. 해당 시험이 지지하지 않는 것은 약으로 요산을 낮추면 신장을 보호할 수 있다는 접근입니다.

연구와 참고 자료

FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760, 표 1 및 각주. https://doi.org/10.1002/acr.24180; Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833; Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624